REKOD PERUBATAN

Aku sedang berusaha mencari pekeliling terbaru tentang prosedur mengenai mereka yang ingin memasuki alam pekerjaan mestilah bebas HIV dan TB. Sambil-sambil mencari tu, aku berjumpa maklumat ini daripada Jabatan Rekod Perubatan, Hospital UKM. Aku rasa lebih kurang sama sahaja prosedurnya dengan hospital-hospital lain. Sebelum ini pun aku pernah kongsikan maklumat yang hampir sama.  

Sementara menunggu maklumat sebenar yang dicari, baca maklumat ini dulu. Selepas ini eloklah kita pakat-pakat hantar memo kepada semua kuman Tubercle Bacili (TB) supaya menyerang manusia selepas disahkan jawatan. Kalau tak, teraniayalah masing-masing nak bayar loan belajar, rumah, kenderaan dan sebagainya. Anak isteri jangan risau, rebus je batu tepi jalan. Rumput tu buat sup pun sodap!

Pendahuluan

Perkhidmatan Rekod Perubatan sudah lama wujud di HUKM oleh itu langkah-langkah dan polisi keselamatan yang seragam perlu dikuatkuasakan. Kejadian kebocoran dan penyalahgunaan maklumat pesakit dari rekod perubatan, kehilangan dan dan kemusnahan disebabkan oleh faktor persekitaran, bencana kecuaian manusia perlu dielakkan.

Objektif

Am (General)
Mengadakan satu sistem keselamatan yang sesuai dan seragam di Hospital UKM dan kemudahan kesihatan di bawahnya seperti Klinik Batu 9 dan Batu 14 Hulu Langat.

Spesifik
Meningkatkan taraf pengawalan untuk menentukan kerahsiaan (confidentiality) rekod perubatan / maklumat kesihatan terjamin.

Meningkatkan taraf keselamatan Jabatan Rekod perubatan serta tempat-tempat simpanan rekod perubatan / kesihatan yang lain.

Polisi Hospital (Ketua Pasukan - Doktor Pakar bidang masing-masing) bertanggungjawab memastikan discaj summary disiapkan dalam tempoh tiga (3) hari selepas pesakit discaj.

Sistem integrasi digunakan di mana semua jenis bidang rawatan dicatatkan pada satu kertas nota yang bersambung-sambung dari hari ke hari.

Pastikan semua helaian mempunyai data pengenalan pesakit seperti Nama, NRP dan KP dan dimasukkan

Setiap catatan dalam nota pesakit perlu ditandatangani bersama chop nama atau tulisan nama yang jelas. Pihak wad perlu menghantar rekod perubatan dalam masa 3 hari selepas pesakit discaj.  

Pihak Klinik perlu menghantar  rekod perubatan dalam masa 1 hari selepas temujanji.

Maksud Keselamatan

Kerahsiaan (Confidentiality)

Kebocoran kandungan rekod perubatan / maklumat kesihatan.

Keselamatan tempat-tempat menyimpan rekod perubatan dari segi:
- Kebakaran
- Bencana Alam (Flood)
- Lokasi (Pembinaan/Penempatan)
- Kecurian
- Makhluk Perosak 

Kerahsiaan Maklumat Rekod Pesakit

Telah menjadi kenyataan dan diterima secara umum, maklumat dalam rekod perubatan adalah Sulit. Tetapi apabila menentukan maklumat mana yang sulit atau tidak, dan untuk membuat garis panduan menetapkannya, adalah wajar dikenal pasti maklumat yang sulit atau tidak.

Maklumat peribadi atau pengenalan seperti nama, sex, isteri/suami, agama status perkahwinan yang kerap tercatat ditiap-tiap muka depan rekod dan borang-borang dalam rekod tidaklah dianggap maklumat sulit. Tetapi dalam keadaan tertentu yang melibatkan tuntutan berkanun dan perbicaraan dimahkamah maklumat itu hanya boleh diberikan dengan kebenaran dari pesakit / warisnya atau dengan perintah mahkamah.

Maklumat klinikal pesakit, berkaitan dengan rawatan dan diagnos, laporan-laporan doktor, makmal, jururawat dan kakitangan paramedic adalah sulit dan tidak boleh didedahkan / disampaikan kepada orang yang tidak dibenarkan.

Peraturan hendaklah diadakan untuk mengawal kerahsiaan maklumat dan rekod pesakit sebagaimana berikut:

• Rekod Perubatan tidak boleh dikeluarkan dari bilik rekod tanpa persetujuan terlebih dahulu dari Pengarah dan Timbalan-Timbalan Pengarah Hospital UKM.
• Pakar atau Pegawai perubatan yang hendak membuat kajian boleh menggunakan rekod perubatan pesakit di Jabatan Rekod sahaja.
• Rekod Perubatan digunakan untuk Draf Laporan Perubatan hanya boleh diberikan di Jabatan Rekod sahaja.
• Tiada sesiapa dibenarkan memasuki bilik simpanan rekod perubatan kecuali anggota jabatan rekod dan pegawai-pegawai yang dibenarkan sahaja atau yang mendapat keizinan dari penyelaras Perpustakaan rekod.

Definasi Sulit

Dokumen rasmi, maklumat rasmi dan bahan yang jika didedahkan tanpa kebenaran tidak membahayakan keselamatan negara tetapi memudaratkan kepentingan atau martabat Malaysia atau kegiatan Kerajaan atau perseorangan atau menyebabkan keadaan memalukan atau kesusahan kepada pentadbiran atau menguntungkan sesebuah kuasa asing.

Kerahsiaan (Confidentiality)

• Semua kakitangan yang terlibat tidak dibenarkan memberi rekod perubatan / maklumat kesihatan kepada sesiapa yang tidak mempunyai kuasa untuk memperolehinya.
• Semua kakitangan Jabatan Rekod dimestikan mengangkat sampah supaya tidak membocorkan isi kandungan rekod perubatan / maklumat kesihatan.
• Rekod perubatan asal tidak boleh dibawa keluar dari premis melainkan dengan perubatan / maklumat kesihatan.
• Pesakit tidak dibenarkan memegang atau membawa rekodnya sendiri semasa berjumpa doktor dan semasa berurusan dengan unit-unit lain.
• Keselamatan rekod-rekod perubatan semasa di luar Jabatan rekod adalah menjadi tanggungjawab kakitangan klinik-klinik, wad-wad dan unit-unit berkenaan.
• Salinan fotostat tidak boleh dibuat tanpa kebenaran Ketua Jabatan Rekod.
• Permohonan maklumat melalui talipon tidak dibernarkan kecuali pegawai-pegawai yang diberi kuasa, verifikasi pemohon adalah diwajibkan.
• Mengadakan sistem pengawalan pergerakan rekod perubatan.
• Maklumat perubatan / pesakit di komputer hendaklah dihadkan kepada beberapa peringkat pengguna dengan memperuntukan "Password". Hanya kakitangan yang dibenarkan sahaja boleh menggunakan komputer (access to the information in the computers).
• Semua pengguna komputer dikehendaki merekodkan ke dalam "Log Book" yang disediakan sebelum dan selepas penggunaannya.

Peraturan Keselamatan
Peraturan keselamatan rekod perubatan mestilah meliputi perkara berikut:

Kawalan Pergerakan Rekod dan Filem X-ray

• Di Bilik Fail di Unit Rekod adalah tempat tetap rekod dan filem x-ray disimpan.  Pengeluaran dan penyimpanannya dilakukan oleh kakitangan dan beberapa bahagian di Unit Rekod Perubatan mengikut peraturan dan sistem kerja yang ditetapkan.
• Rekod pesakit yang dikeluarkan dari Bilik Fail di Unit Rekod Perubatan berdasarkan permintaan untuk temujanji di klinik (cetakan komputer), kemasukan pesakit di wad, laporan perubatan, lembaga perubatan, kes mahkamah, penyelidikan, dan lain-lain, hendaklah direkodkan pergerakannya pada sistem komputer yang sedia ada. Lebihkurang 1000 - 3000 fail dikeluarkan sehari dari unit rekod untuk pelbagai kegunaan mengikut prosidur yang ditetapkan. Lebih 85 peratus daripadanya adalah untuk kegunaan temujanji di klinik-klinik pakar.
• Pihak yang menerima pula contohnya di klinik, wad, makmal, x-ray dan jabatan hendaklah membuat penerimaan pada sistem komputer.
• Rekod yang diserahkan semula ke URP dari lokasi luar hendaklah dicatatkan pada sistem komputer yang sama, sebelum rekod-rekod disimpan dirak.  Amalan yang sama, hendaklah dilaksanakan dimana sahaja di klinik dan hospital terutama ditempat adanya kemudahan terminal komputer, apabila rekod dipindahkan atau diterima dari lokasi lain.
• Keselamatan semasa memindahkan atau penghantaran rekod perubatan dari Jabatan Rekod ke tempat lain atau sebaliknya.
• Keselamatan ditempat atau di unit lain, misalnya di wad, di klinik ulangkaji dan lain-lain tempat termasuklah bila ianya diserahkan kepada pegawai perubatan untuk tujuan Kajian, persidangan atau dibawa ke mahkamah.

“KERJA MEREKODKAN PERGERAKAN REKOD ADALAH PERATURAN ASAS MENGURUS REKOD PESAKIT”

Penyediaan Laporan Perubatan.

Beberapa perkara mengenai hal di atas hendaklah diberi perhatian serius misalnya:

• Rekod perubatan tidak boleh dibawa balik ke rumah.
• Semua rekod perubatan yang diserahkan kepada pegawai perubatan mestilah dicatitkan atau direkodkan.
• Pegawai perubatan mestilah menyimpan rekod perubatan yang diterima ditempat yang selamat, di hospital. Ini bertujuan untuk mencegah kehilangan dan menjaga kerahsiaan.
• Seboleh-bolehnya pihak hospital mestilah menyediakan laci atau kabinet untuk setiap pegawai perubatan bagi menyimpan rekod perubatan tersebut, atau;
• Pihak hospital mestilah menyediakan suatu tempat atau bilik khas yang selamat dihospital untuk pegawai perubatan membuat laporan perubatan. Tempat ini hendaklah juga boleh digunakan selepas waktu pejabat.

Cara-Cara Memelihara Keselamatan
Perkara ini perlukan dipatuhi di tempat-tempat menyimpan rekod perubatan seperti di Jabatan Rekod Perubatan, Jabatan Pesakit Luar Am, Klinik-Klinik Pesakit Luar Pakar, A&E, Jabatan X-Ray dan unit-unit lain dihospital serta semua kemudahan kesihatan.

Mencegah Kebakaran.

• Mengambil langkah-langkah pencegahan kebakaran seperti berikut:
• Dilarang merokok.
• Mengadakan sistem Penyembur Air (Water Sprinkler).
• Mengadakan Alat Pemadam Api (Fire Extinguisher) ditempat-tempat yang strategik.
• Hos Pemadam Api.
• Sistem Penggera Api (Fire Alarm)
• Mengelakkan bahan-bahan yang mudah terbakar disimpan di Jabatan Rekod seperti minyak petrol, gas cecair dan sebagainya.
• Semua pendawaian elektrik termasuk pendawaian tambahan (Extension) hendaklah disahkan oleh pihak kejuruteraan elektrik.
• Elakkan penggunaan perkakas elektrik seperti "Water boiler" dan sebagainya di Jabatan Rekod.
• Penggunaan ubat nyamuk juga hendaklah dielakkan.
• Memberi pendidikan / latihan untuk mencegah / memadam kebakaran.

Bencana Alam Dan Lokasi

Memastikan Jabatan Rekod tidak dibina di kawasan banjir, berdekatan dengan dapur dan bengkel.

Kecurian

• Kawasan berpagar dan berkunci.
• Pegawai Keselamatan meronda di kawasan Jabatan Rekod perubantan terutama pada waktu malam. Buku lawatan hendaklah disediakan untuk pegawai keselamatan supaya ia boleh menandatanganinya semasa membuat lawatan.
• Melarang masuk tanpa urusan rasmi.
• Hanya pegawai yang diberi kuasa dibenarkan masuk ke kawasan penyimpanan rekod perubatan.
• Sistem Penggera (Theft Alarm).

Makhluk Perosak

• Mengaturkan pengawalan makhluk perosak secara berkala supaya makluk perosak seperti anai-anai, tikus dan lipas tidak membiak.
• Melarang kakitangan menyimpan dan makan di dalam Jabatan Rekod (Filing area).
• Memastikan sampah sarap dikutip setiap hari.
• Pastikan semua Rekod Perubatan difail di atas rak, BUKAN di atas lantai atau ditempat-tempat yang lembab.

Kawalan Rekod Tidak Aktif

• Rekod pesakit di Bilik Fail JRP adalah rekod yang aktif (tempoh 6 tahun dari tahun terakhir pesakit hadir di hospital).
• Rekod pesakit melebihi  had enam tahun dianggap tidak aktif dan proses culling akan dibuat kecuali bagi kes berikut:-
• Bagi Kes Pediatrik disimpan mengikut umur pesakit 18 hingga 21 tahun dan Kes Psikiatrik - seumur hidup.

Selepas tempoh 10 tahun atau mengikut jangkamasa kes tertentu akan dilupuskan melalui Jawatankuasa Rekod Perubatan atau dengan persetujuan pentadbiran Hospital setelah mengikuti prosidur Arkib Negara.

Rekod yang mempunyai nilai penyelidikan dan berkaitan dengan tuntutan di Mahkamah akan diasingkan dan disimpan untuk diarkibkan dalam bentuk mikrofilem atau dalam bentuk  asal.

CONTOH KES-KES YANG BERLAKU BERKAITAN DENGAN REKOD PESAKIT.

Faktor Manusia

• Rekod diambil tanpa pengetahuan.
• Dibawa balik oleh Doktor/Pesakit.
• Tercicir semasa mengambil/menghantar.
• Menyimpan sendiri tanpa kebenaran JRP.
• Kurang prihatin terhadap kepentingan rekod pesakit.

Kaedah

•  Tiada didaftarkan dalam sistem komputer.
•  Lokasi terbaru tidak dikemaskinikan.
•  Pengasingan semula rekod dengan X-Ray tanpa sistem.

Persekitaran

•  Penyimpanan sementara di luar JRP tidak sistematik.
•  Kesilapan menfail di JRP.

STATISTIK PERMASALAHAN REKOD PESAKIT PROJEK QA 1996.

Punca-Punca sebahagian fail tidak diperolehi.

• Lewat terima rekod dari wad 72.2 %
• Rekod dalam simpanan DR  16.6 %
• Rekod tidak dapat dikesan   5.6 %

Sumber: sini